Peculiaridades da radioterapia em idosos / Peculiarities of radiotherapy in the elderly

É sabido que o envelhecimento da população do mundo durante o século XX e no início deste novo século constitui um desafio de primeira ordem para as nações, especialmente no campo socioeconômico. Um aspecto importante do envelhecimento populacional global é que, para grupos de idade mais avançada, a prevalência das doenças degenerativas também é maior, incluindo as doenças malignas. No universo de pacientes portadores de câncer, por outro lado, metade destes receberá radioterapia em algum momento de sua doença e suas características individuais podem influenciar, de alguma forma, o prognóstico, a indicação e as doses diárias de prescrição dos tratamentos. Neste contexto, a assistência à saúde do idoso portador de câncer deve ser vista como um importante desafio, principalmente devido a dois fatores: uma maior procura de tratamentos, em termos quantitativos, e características fisiológicas peculiares a esta população, que podem influenciar na tomada de decisões terapêuticas. Esta revisão propõe uma discussão sobre alguns aspectos relevantes tanto da fisiologia dos idosos, que pode influenciar o curso do tratamento irradiante, quanto de alguns avanços técnicos da radioterapia, que podem, por sua vez, beneficiar estes pacientes, oferecendo menor toxicidade e maior eficiência e rapidez, por exemplo.

It is known that the aging of the world population during the twentieth century and the beginning of this new century is a first-order challenge for nations, especially in the socio-economic field. An important aspect of the aging of global population is that, for older age groups, the prevalence of degenerative diseases is also higher, including malignancies. On the other hand, among the population of patients with cancer, half of these patients will receive radiation therapy at some point in their illness and their individual characteristics can somehow influence the prognosis, the indication and daily doses of treatment prescriptions. In this context, the health assistance for the elderly patient with cancer should be seen as an important challenge, mainly due to two factors: an increased demand for treatments, in quantitative terms, and physiological characteristics unique to this population, which can influence the therapeutic decision-making. This review proposes a discussion of some relevant aspects of both the physiology of the elderly, which may influence the course of radiation therapy, as well as of some technical advances in radiotherapy, which can in turn benefit these patients by offering, for example, lower toxicity, greater effectiveness and speed.

Radiosurgery with a linear accelerator in cerebral arteriovenous malformations / Radiocirurgia com acelerador linear em malformações arteriovenosas cerebrais

OBJECTIVE: To evaluate results achieved with radiosurgery and complications of the procedure when treating arteriovenous malformations with linear accelerator. METHODS: This retrospective study was conducted between October 1993 and December 1996. Sixty-one patients with arteriovenous malformations were treated with radiosurgery utilizing a 6MV energy linear accelerator. Ages of the 32 female and 29 male patients ranged from 6 to 54 years (mean: 28.3 years). The most frequent initial symptom was cephalea (45.9 percent), followed by neurological deficit (36.1 percent). Cerebral hemorrhage diagnosed by image was observed in 35 patients (57.3 percent). Most arteriovenous malformations (67.2 percent) were graded Spetzler III and IV. Venous stenosis (21.3 percent) and aneurysm (13.1 percent) were the most frequent angioarchitecture changes. The dose administered varied from 12 to 27.5Gy in the periphery of the lesion. RESULTS: Out of twenty-eight patients that underwent conclusive angiography control, complete obliteration was achieved in 18 (72 percent) and treatment failed in 7 (absence of occlusion with more than 3 years of follow-up). Four were submitted to a second radiosurgery, and one of these has shown obliteration after 18 months of follow-up. DISCUSSION: Several factors were analyzed regarding the occlusion rate (gender, age, volume, localization, Spetzler, flow, embolization, total of isocenters, prescribed dose and chosen isodose) and complications (total of isocenters, localization, volume, maximum dose, prescribed dose and chosen isodose). Analyzed variables showed no statistical significance for obliteration of the vessel, as well as for treatment complications. The largest diameter of the arteriovenous malformation, its volume and the dose administered did not influence time of obliteration. CONCLUSION: Radiosurgery is effective in the treatment of arteriovenous malformations and can be an alternative for patients with clinical...

OBJETIVO: Analisar os resultados obtidos com radiocirurgia e as suas complicações do procedimento, no tratamento das malformações arteriovenosas com acelerador linear. MÉTODOS: Este é um estudo retrospectivo. Entre Outubro de 93 e Dezembro de 96, sessenta e um pacientes com malformações arteriovenosas foram tratados, utilizando um acelerador linear com 6MV de energia. As idades variaram de 6 a 54 anos (média: 28,3 anos), 32 pacientes mulheres e 29 pacientes homens. O sintoma inicial mais freqüente foi cefaléia (45,9 por cento), seguido de déficit neurológico (36,1 por cento). Hemorragia cerebral diagnostica por exame de imagem foi observada em 35 pacientes (57,3 por cento). A maioria das malformações arteriovenosas (67,2 por cento) eram graus III e IV de Spetzler. Estenose venosa (21,3 por cento) e aneurisma (13,1 por cento) foram as mais freqüentes alterações da arquitetura vascular. A dose administrada variou de 12 a 27,5Gy na periferia da lesão. RESULTADOS: Dos vinte e oito pacientes que se submeteram a controle angiográfico conclusivo, 18 tiveram obliteração completa (72 por cento) e 7 falharam ao tratamento (ausência de oclusão com mais de três anos de seguimento). Quatro pacientes foram submetidos a uma segunda radiocirurgia, e um paciente deste grupo apresentou obliteração em 18 meses de seguimento. DISCUSSÃO: Vários fatores foram analisados em relação ao grau de oclusão (sexo, idade, volume, localização, Spetzler, fluxo, embolização, total de isocentros, dose prescrita e isodose escolhida) e complicações (total de isocentros, localização, volume, dose máxima, dose prescrita e isodose escolhida). As variáveis analisadas não mostraram significância estatística para a obliteração do vaso, bem como para as complicações de tratamento. O maior diâmetro da malformação arteriovenosa, seu volume e a dose administrada não influenciaram no tempo de obliteração. CONCLUSÃO: Radiocirurgia é eficiente no tratamento das malformações arteriovenosas...

Evolução neuropsicológica de pacientes com metástases cerebrais submetidos à radioterapia paliativa / Long term neuropsychological follow-up of patientswith brain metastasis treated with palliative whole-brain radiation therapy

Introdução: O tratamento radioterápico como modalidade terapêutica das metástases cerebrais está associado a um melhor controle local e diminuição da probabilidade de morte neurológica. Entretanto, há um número escasso de estudos na literatura investigando os efeitos deste tratamento, especialmente de radioterapia total de cérebro paliativa, no funcionamento cognitivo e na qualidade de vida dos pacientes que a ele se submetem. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo investigar o funcionamento cognitivo de pacientes com metástases cerebrais antes e após o tratamento de radioterapia total de cérebro paliativa. Método: Os 13 pacientes incluídos foram submetidos a 30 Gy m 10 frações, totalizando 3000 cGy. Os testes neuropsicológicos selecionados avaliaram as funções mnésticas, atencionais, executivas, intelectuais e motoras. Resultados: Os principais resultados demonstraram prejuízo das funções executivas, atencionais e de memória episódica, após o tratamento de radioterapia total de cérebro, especialmente, em pacientes com 3 ou 4 metástases cerebrais. Conclusão: Estes achados foram discutidos levando-se em consideração os déficits cognitivos e localização das lesões.

Introduction: The radiation therapy as a treatment modality for brain metastasis is associated with better local control and reduction in neurological death. However, there is a lack of studies in the literature investigating the treatment effects especially of whole-brain radiation therapy on cognitive functions and quality of life in patients who underwent this treatment. Objective: The present study aimed at investigating the cognitive functioning of patients with brain metastases before and after palliative whole-brain radiation therapy. Methods: The 13 patients included in the study received 30 Gy in 10 fractions totaling 3000 cGy. The neuropsychological tests assessed memory, attention, executive functions and motor dexterity. Results: The main results showed impairment in executive, attentional and memory functions after treatment particularly in cases with 3 or 4 lesions in the brain. Conclusion: These findings are discussed in terms of the cognitive deficits and localization of the lesions.

Validando o SIR: um melhor índice prognóstico para pacientes com metástases cerebraistratados com cirurgia estereotática / Validating the SIR: a better prognostic score index for patients with brain metastases treated with stereotactic radiosurgery

Objetivo: Validar o SIR (score index for survival in patients with brain metastasis treated with stereotatic radiosurgery) [índice de escore paraavaliar a sobrevida de pacientes com metástases cerebrais tratadoscom radiocirurgia estereotática], uma classificação elaborada paramelhor prever o prognóstico de pacientes com metástases cerebraistratados com radiocirurgia, reavaliar a sobrevida dos pacientes e revisara literatura médica. Métodos: Foram analisados dados de 100 pacientes com metástases cerebrais tratados com radiocirurgia estereotática um uma única instituição, entre julho de 1993 e fevereiro de 2002. Os fatores prognósticos e índices estudados foram: idade, índice de desempenho de Karnofsky, estado da doença extracraniana, número de lesões cerebrais, volume da maior lesão, tipode tumor primário, tratado ou não tratado com radioterapia cerebral total,SIR e RPA (Recursive Partitioning Analysis – classificação por análiserecursiva fragmentada). As curvas atuariais de sobrevida de Kaplan-Meier foram calculadas e comparadas. Os modelos Cox – completo e de eliminação retrógrada – foram utilizados para identificar os fatores prognósticos e índices, associados à sobrevida. Resultados: Ao analisar as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, o índice de desempenho de Karnofsky, o estado da doença extracraniana, o volume da maior lesão cerebral, a RPA e o SIR mostraram correlação significativa com o prognóstico. Aplicando os modelos de Cox, observou-se significância para índice de desempenho de Karnofsky (p < 0,0001) e volume da maior lesão (p = 0,0182), assim como para o SIR e paraa RPA, quando testados individualmente (p < 0,0001 e p = 0,0002). Contudo, testando SIR e RPA conjuntamente, só o SIR alcançou significância estatística independente (p < 0,0001). Conclusão: Ao reavaliar nossa casuística, a classificação SIR mostrou maior precisão do que a RPA para prever o tempo de sobrevida de pacientes com metástases cerebrais tratados com radiocirurgia.

Objective: The aim of this paper is to validate the score index forsurvival in patients treated with stereotactic radiosurgery, using aclassification prepared to better evaluate the prognosis of patientswith brain metastasis submitted to stereotactic surgery, re-evaluatingsurvival of patients and reviewing the medical literature. Methods:Data from 100 patients with brain metastases treated with stereotacticradiosurgery at a single institution, between July 1993 and February2000, were retrospectively analyzed. The prognostic factors andscores studied were age, Karnofsky performance status, extracranialdisease status, number of brain lesions, volume of the largest lesion,primary tumor type, treated or not with whole brain radiation therapy,SIR, and RPA. Kaplan-Meier actuarial survival curves for subsets werecalculated and compared by log-rank test. Complete and backwardelimination Cox models were utilized to identify the prognostic factorsand scores independently associated with survival. Results: Karnofskyperformance status, extracranial disease status, volume of the largestbrain lesion, RPA, and SIR were significantly correlated with prognosisin Kaplan-Meier survival analysis. Applying Cox models, significancewas observed for KPS and volume of the largest lesion (p < 0.0001and p = 0.0182, respectively), as well as for SIR and RPA when testedindividually (p < 0.0001 and p = 0.0002, respectively). However, whentesting SIR and RPA together, only SIR reached independent statisticalsignificance (p < 0.0001). Conclusion: SIR classification demonstrateda better accuracy in predicting survival time than RPA. SIR was testedin other centers, showing superior accuracy and applicability than theRPA, thus validating this score.

Fatores prognósticos e tratamento de pacientes com metástases cerebrais / Prognostic factors and treatment of patients with brain metastasis

O desenvolvimento de metástases cerebrais é um evento muito freqüente no paciente com câncer, sendo a neoplasia maligna mais prevalente do sistema nervoso central (SNC).O tratamento médico destes pacientes inclui: 1) Medidas inespecíficas,tais como cuidados clínicos gerais (por exemplo, o uso de corticosteróide e drogas anticonvulsivantes, entre outros); 2) Medidas específicas gerais (que tratam todos os possíveis focos de doença no SNC, como radioterapia cerebral total e quimioterapia); e 3) Medidas específicas focais (que tratamsomente os focos macroscópicos da doença cerebral, como radiocirurgia estereotáxica e neurocirurgia). Embora o aparecimentode metástases cerebrais represente uma situação clínica dramaticamente negativa, a crença que associa o diagnóstico desta entidade com uma sentença de morte iminente deve ser revista, pois dependendo dos fatores prognósticos associados, certamente a sobrevida dos pacientes pode variar desde semanas até anos. Esta revisão tem foco de discussão na influência que a correta valorização de possíveis fatores prognósticos pode exercer na escolha adequada da terapia para pacientes com metástases cerebrais, no sentido de maximizar benefícios, em termos de qualidade e tempo de sobrevida. A observação dos fatores prognósticos na avaliação do tratamento de metástases cerebrais, certamente uma forma de estadiamento desta entidade,pode ser um importante aliado do paciente na busca de algo além da mera paliação de sua doença.

Conventional External Beam Radiation Therapy and High Dose Rate Afterloading Brachytherapy as a Boost for Patients Olderthan 70 years

The treatment options for patients with non metastatic prostate cancer range from observation, radical prostatectomy, radiationtherapy, hormonal therapy to various combination of some to all of them. Objective: We evaluated the impact on biochemicalcontrol of disease (bNED), acute and late intestinal (GI) and urological (GU) morbidity for a group of patients older than 70years presenting initial or locally advanced prostate cancer treated with fractionated high dose rate brachytherapy (HDRB) asa boost to conventional external beam radiation therapy (RT) at the Department of Radiation Oncology from Hospital do CâncerA. C. Camargo, São Paulo, Brazil. Methods: A total of 56 patients older than 70 were treated from March, 1997 to June,2002. All patients had prior to HDRB a course of RT to a median dose of 45 Gy. HDRB doses ranged from 16 Gy to 20 Gy, givenin 4 fractions. Results: The median age of the patients was 74.4 years (range 70-83) and the median follow-up 33 months(range 24 to 60). The 5-year actuarial bNED rate was 77%. Acute GU and GI morbidity G1-2 were seen in 17.8% and 7.1% ofpatients, respectively. Late G1 or G2 GU morbidity was seen in 10.7% of the patients, while late G3 morbidity was observedin 7.1% of the patients, represented by urethral strictures. Conclusion: this group of patients had similar bNED rates whencompared to literature, with acceptable morbidity rates.

Radiocirurgia e radioterapia estereotáxica: princípios e aplicações / Radiosurgery and stereotactic radiotherapy: principles and utilizations

É feita revisão sobre radiocirurgia e radioterapia estereotáxica desde os primeiros trabalhos de Leksell, em 1951, o desenvolvimento do gamma knife, em 1983, até os resultados terapêuticos obtidos publicados maisn recentemente. As indicações, os requisitos necessários e as complicações dessa modalidade de tratamento são discutidos.

Braquiterapia endobrônquica de alta taxa de dose: técnica de tratamento / High dose rate endobronchial brachytherapy: treatment technique

A braquiterapia endobrônquica de alta taxa de dose é um tratamento paliativo eficiente para neoplasias endobrônquicas obstrutivas. Entretanto, seu papel na melhora da sobrevida dos pacientes com tumores de pulmäo ainda näo está comprovado. Sua utilizaçäo tem sido crescente, principalmente no nosso meio. O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica de tratamento utilizada pelo Serviço de Radioterapia do HC-FMUSP, com base na experiência de 60 casos tratados, num total de 180 procedimentos. Algumas sugestöes práticas e normas adotadas no Serviço säo descritas. O índice de complicaçäes severas é de 6,7 por cento, demonstrando uma adequada seleçäo de pacientes associada à técnica utilizada

A fórmula linear quadrática em teleterapia / The linear quadratic formula in teletherapy

Fazer ou näo todos os campos por dia, ou alterar o fracionamento "tradicional", como, por exemplo, com hiperfracionamento, trazem à tona o velho desejo de tentar relacionar, matematicamente, os fatores ligados ao fracionamento e que mudam a resposta biológica, como número de fraçöes, intervalo entre as fraçöes, tempo de tratamento e doses. A primeira fórmula popular, nesse sentido, foi aquela envolvendo o conceito de NSD e as tabelas de TDF. Ultimamente, as curvas de fraçäo de sobrevida de células de mamíferos expostas à radiaçäo ionizante têm sido representadas matematicamente por um modelo chamado linear-quadrático, porque envolve duas variáveis: ß, que descreve o componente quadrático da morte celular. A experiência clínica e de laboratório tem mostrado que os tecidos normais näo respondem de forma igual à irradiaçäo fracionada. Há nítida diferença entre tecidos que respondem de forma precoce ("acute responding tissues"), como pele, mucosas e o epitélio intestinal, e aqueles que respondem de forma tardia ("late responding tissues"), como a medula nervosa. A fórmula linear quadrática mistura esses conceitos. Este artigo discute os aspectos radiobiológicos envolvendo a teoria da fórmula linear quadrática, mostra uma forma fácil de sua utilizaçäo e compara dados práticos obtidos com a fórmula linear quadrática com as tabelas de TDF

Acompanhamento nutricional de pacientes em radioterapia / Nutritional assistance to patients during radiotherapy

With the aim of assessing the possible benefits of nutritional therapy, 140 patients were prospectively studied during radiotherapy of the head and neck (81) and esophageal cancer (19). Mean age was 56.0 (17-80), with 114 males and 26 females. Duration of both nutrition and radiotherapy was 78.0 +/- 45 days. Tube feeding was the primary modality in 50.7 of the population, and oral regimens in the remaining 49.3, but associations between the methods were also used. Enteral diets were supplied under the supervision of a specialized tem for home alimentation (PROSNED). Compliance to the program was 100, and a lymphocyte count diminished along this period (1933 +/- 1033 vs 1265 +/- 688, p. 0.001). A subjective improvement was reported by 84 of the population, and total calorie intake, that was below 60 of estimated needs in 100 of the cases initially, significantly improved to just 40 inadequate at the end of the observations. Radiotherapy was associated with mucositis in 21 of the patients, taste changes in 79, xerostomy in 81, anorexia in 66 and odinophagia in 59. In the individuals selected for enteral feeding, side-effects were represented by technical problems (20) and gastrointestinal disorders (13). All patients completed the nutritional support program and there was no mortality in this series. It is concluded that; 1) Early nutritional support during radiotherapy was able to maintain or improve the nutritional status; 2) Tube feeding, alone or in combination with oral diets, was indicated whenever appropriate and contributed to fulfillment of the energy requirements; 3) Reduction of total lymphocytes could not be prevented by the mentioned therapy; 4) Complications of enteral alimentation were mild and affected a small proportion of the population; 5) Troubles induced by radiotherapy were as frequent as expected, and tended to disturb the intake of food; 6) The compliance to the therapeutic plan was excellent and can be attributed to the efforts of the multidisciplinary team as well as to the help of the specialized home alimentation unit (PROSNED): Diet therapy. Cancer. Nutritional assessment. Radiotherapy. Nutritional support.

Radioterapia fipofracionada em câncer de pulmäo avançado / Hypofractiionated radiotherapy in advanced lung cancer

Os doentes portadores de tumores avançados de pulmäo apresentam prognóstico reservaado e, muitas vezes, acabam sendo submetidos a tratamentos prolongados, nem sempre eficazes. Apresenta-se um estudo realizado com 51 doentes, no qual foi utilizada radioterapia hipofracionada, de acordo com dois esquemas distintos, baseados no performance status e condiçäo sócio-econômica de cada doente: a) tratamento contínuo: 30 Gy em dez fraçöes de 5 Gy, cinco vezes por semana (37 casos); b) tratamento semanal: 30 Gy em 6 fraçöes de Gy uma vez/semana (14 casos). Alívio de sintomas, bem como o impacto na sobrevida, foram avaliados. Em ambos os grupos observa-se melhora dos sintomas em torno de 70 por cento das ocorrências, com sobrevida mediana de 3 meses. Conclui-se que o hipofracionamento é eficaz como tratamento paliativo para os tumores de pulmäo, devendo ser considerado como opçäo em casos avançados, em doentes com expectativa de vida muito curta e que mereçam alguma intervençäo

Tratamento do câncer do endométrio com braquiterapia de alta taxa de dose / Treatment of endometrium neoplasm with high dose rate brachytherapy

Cento e quatro pacientes com histologia comprovada de carcinoma do endométrio foram tratadas desde a instalaçao da BATD no Departamento, em 1991. A idade mediana foi de 65,5 anos e o seguimento mediano de 38 meses. Noventa e cinco eram pós-menopausadas, sete peri-menopausadas e duas estavam na pré-menopausa. Dezesseis pacientes eram do estádio clínico (pós-cirúrgico) EC IA, sendo cinco com grau de diferenciaçao Gl, oito G2 e três G3. Trinta e quatro pacientes eram do EC IB, dez com grau de diferenciaçao Gl, 18 G2 e seis G3. Vinte e cinco eram do EC IC, sendo nove Gl, nove G2 e sete G3. Seis eram do EC IIA, duas Gl, três G2 e uma G3. Oito eram do EC IIB, uma Gl, três G2 e quatro G3. Nove eram do EC IIIA, duas Gl, cinco G2 e duas G3. Três eram do EC IIIB, sendo duas Gl e uma G2. Uma era EC IIIC G3 e duas eram IVA G3. Dependendo da extensao da doença, a cirurgia consistiu de pan-histerectomia (Histerectomia total mais salpingooforectomia bilateral), pan-histerectomia mais omentectomia ou Wertheim-Meigs. Todas as pacientes dos estádios clínicos IA e IB apresentam-se sem evidência de doença (SED). As do EC IC 24 estao SED e uma apresentou metástases (MAD). As do EC IIA, cinco estao SED e uma MAD. As do EC IIB, seis estao SED, uma com progressao de doença local (PDL) e uma foi a óbito (OPD). As do EC IIIA, sete estao SED, uma MAD e uma apresentou progressao de doença. As do EC IIIB l está SED e duas apresentam progressao de doença. A paciente IIIC está SED, dois meses após o tratamento, e as IVA se apresentam SED, três e quatro meses após o término do tratamento. Oito pacientes apresentaram complicaçoes leves de tratamento Os resultados sao semelhantes aos dos tratamentos com braquiterapia de baixa taxa de dose, tanto em sobrevida como em complicaçao, com a vantagem de ser realizado em regime ambulatorial , sem os inconvenientes de uma internaçao hospitalar.

Oftalmopatia de graves e radioterapia orbitária / Graves' ophthalmology and orbital irradiation

Vinte e cinco portadores de oftalmopatia de Graves, apresentando sinais inflamatórios oftálmicos receberam como tratamento anti-inflamatório apenas radioterapia orbitária com doses entre 1000 e 2000 cGy. O grupo constou de 21 mulheres e 4 homens de 43,6 +/- 15,2 anos, 22 deles em eutiroidismo, 2 em hiper e 1 em hipotiroidismo. O período médio de seguimento foi de 53,4 +/- 48,8 meses. Todos os pacientes apresentavam graus diversos de exoftalmia, edema e vasodilataçäo papebral e conjuntival e distúrbios óculo-motores. Dois pacientes demonstraram também neuropatia óptica.

Suporte nutricional, radicais livres e antioxidantes.(Editorial) / Nutritional support, free radicals and antioxidants.(Editorial)

Antioxidants and free radical scavengers are molecules endowed with the ability of neutralizing reactive oxygen species that may accumulate in the organism during various pathologic processes...

Irradiaçäo de hemicorpo; experiência de seis casos / Half-body irradiation; experience of six cases

Entre 1983 e 1989 foram tratados 6 pacientes com doença neoplásica disseminada, rebelde aos tratamentos convencionais, com intuito paliativo, antiálgico: 3 casos de câncer de mama, 2 de câncer de próstata e um de sarcoma de Ewing, num total de 8 irradiaçöes. Os tratamentos foram iniciados pelo hemicorpo com sintomatologia mais acentuada, sendo realizada dose única de 800 cGy na metade inferior e 600 cGy na metade superior. Obtivemos alívio da dor em 24 a 48 horas após o tratamento em todos os pacientes. A tolerância hematológica foi boa e os óbitos desses pacientes näo foram relacionados a complicaçöes da radioterapia

Sobrevida de 13 anos após craniotomia para metástase de adenocarcinoma de mama: relato de caso / Thirteen-year \"cure\" after surgery of brain metastasis of breast adenocarcinoma: report of a case

A possibilidade de se curar um paciente com metástase cerebral de adenocarcinoma de mama é considerada duvidosa. Apresentamos o caso de uma paciente que está bem, 13 anos após a remoçäo de metástase de adenocarcinoma de mama, o que mostra que metástase cerebral näo é sempre uma situaçäo sem esperança